Name: Affinity Dental
Address: 4025 Innes Road, Unit 12, Orleans, ON, K1C 1T1, CA
Telephone: 613-518-1903

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Questionnaire sur les antécédents dentaires
Les renseignements fournis dans le présent formulaire sont nécessaires; ils nous permettent de vous prodiguer les meilleurs soins dentaires possibles. Tous les renseignements fournis demeureront confidentiels et sont protégés par le secret professionnel. Le dentiste examinera vos réponses et éclaircira toute question que vous pourriez avoir du mal à comprendre. Veuillez compléter la totalité du formulaire.
1. Quelle est la raison de votre visite aujourd’hui? Avez-vous des problèmes dentaires en ce moment?*
2. Êtes-vous suivi par un dentiste de façon régulière?*
Dans la négative, pourquoi?
3. Craignez-vous les visites chez le dentiste?*
4. Avez-vous déjà eu une mauvaise expérience ou des complications lors d’un traitement dentaire?*
5. À quand remonte votre dernière visite chez le dentiste? Quels soins avez-vous reçus lors de ce rendez-vous?*
6. À quand remonte votre dernière radiographie dentaire?*
7. Avez-vous déjà consulté un spécialiste dentaire?*
8. À quelle fréquence vous brossez-vous les dents? À quelle fréquence utilisez-vous la soie dentaire? Vos gencives saignent-elles lorsque vous vous brossez les dents ou utilisez la soie dentaire?*
9. Vous a-t-on déjà recommandé de prendre des antibiotiques avant un rendez-vous chez le dentiste?*
10. Avez-vous l’impression d’avoir mauvaise haleine?*
11. Êtes-vous satisfait de l’apparence de vos dents?*
12. Souffrez-vous de problèmes à la mâchoire (craquement, mouvement limité, douleur)?*
13. Avez-vous déjà subi une blessure aux dents ou à la mâchoire ou été victime d’un accident de la route?*
À ma connaissance, les renseignements fournis ci-dessus sont exacts :
Signature du patient/parent/tuteur :*
Date*
JJ
MM
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